Приложение № 4

Информация о персональных данных, указанных в заявлении, хранится с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных.

ЗАЯВЛЕНИЕ
для получения архивной справки по документам
Государственного архива Владимирской области

Фамилия, имя, отчество заявителя		
	
Домашний адрес, почтовый индекс		
	
Контактный телефон		
Электронный адрес		

Прошу выдать архивную справку 
о репрессиях 
(раскулачивание, высылка и т.п.)

Фамилия, имя, отчество репрессированного лица		
Место проживания на момент репрессий		
Дата и вид репрессий		
Состав семьи (при наличии сведений)
		
Примечание		

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть): 1) Личное обращение в Государственный архив Владимирской области по адресу г. Владимир, ул. Батурина, д. 8-а, каб. 1. 2) Почтой России. 3) На электронную почту  

«		»				г.		Подпись